莊醫師發明立體定位療法的心路歷程

請參考

1.Long-Term Assessment Of Percutaneous Stereotactic Thermocoagulation Of Upper Thoracic Ganglionectomy And Sympathectomy For Palmar And Craniofacial Hyperhidrosis In 1742 Cases 相關研究及著作
2.於南韓首爾舉行之『第十五屆世界神經外科醫學會』上論文報告第144頁, September 8-13, 2013
3.於台灣中國醫藥大學附設醫院之『第11屆台灣神經外科醫學會』上發表論文報告, 2013/12/1
4.於中國南京『第五屆國際神經科技大會』上論文報告第21,189頁 May. 18, 2014

ETS是目前國內外治療多汗症最常使用的方法，也是目前台灣健保局給付項目，但為什麼大家不願意做ETS?

因為安全第一。

大家也許知道ETS是必須全身麻醉及氣管插管，卻沒有意識到全身麻醉的手術風險是很高的。 診所有很多患者是從事醫療相關行業的工作者，包含台大醫師、國外知名醫學院學生等，因為深知兩者在安全上的差異而選擇立體定位療法。 　　

手汗症病因是交感神經亢進，而控制汗腺的胸交感神經節及神經幹在胸腔內，靠近胸椎與肋骨頭的交界處，胸腔內被兩側肺臟所佔據，當胸腔鏡要抵達胸交感神經時，為避免傷到肺臟造成血胸及氣胸，必須把肺臟萎縮，因此，ETS才必​​須做全身麻醉及氣管插管來控制肺臟的收縮及膨脹，胸腔鏡才能夠從兩側腋下進入後尋找要破壞的胸交感神經。 　　

破壞胸交感神經的方法有電燒法、電切法、雷射法、灼燒法、夾子法等。破壞胸交感神經完成後抽出胸腔鏡的同時，由麻醉師控制讓兩側肺臟膨脹回正常狀態，最後縫合傷口。

ETS因需全身麻醉，發生藥物過敏機率大增、開刀手術併發症風險高(如突發性心肌梗塞、腦中風、吸入性肺炎等併發症)。

立體定位療法與ETS之手術方式差別如表一；併發症如表二。

	胸腔鏡手術法(ETS)	立體定位療法
進針位置	兩側腋下開刀，用胸腔鏡進入胸腔內	燒灼針從上背部脊椎旁進針，燒灼針不進入胸腔
手術過程	需全身麻醉、氣管插管，手術中患者是昏迷的	只需局部麻醉，手術中患者是清醒的
疤痕	在腋下留下兩條疤痕	不留疤痕
術前準備 與術後恢復	術前術後須禁食6-8小時，需住院治療	術前不必禁食，術後不必住院 隔天可正常上班上學
復發處置	因用電燒破壞範圍較大，且容易產生肺臟與胸壁黏連，如再施行胸腔鏡手術在施行粘連部位分離時，容易傷到肺臟，產生血胸或氣胸的機會大增，且尋找交感神經更困難，因此復發後不能再次接受ETS治療。	因燒灼針不進入胸腔沒有沾黏問題，且享有復發可免費再治療之保障。若曾接受ETS治療復發者，亦可再次以立體定位療法補救。

併發症名稱	國內外39篇醫學文獻施行胸腔鏡法(%)	1742位多汗症施行立體定位療法(%)
死亡	9例	0
腦缺氧	0-3.8	0
大腦損傷	2例	0
心跳停止	0-0.28	0
嚴重氣體栓塞	0-0.14	0
血胸	0-7.4	0
乳麋胸	0-0.4	0
胸腔積水	0-5.0	0
肋間動脈出血	0-0.8	0
傷口出血	0-9.4	0
鎖骨下動脈出血	0-1.0	0
永久性荷納氏症狀	0-8.6	0
臂神經叢損傷	0-5.6	0
肥厚性疤痕	0-10.0	0
肺炎	0-3.0	0
傷口發炎	0-3.2	0
肺擴張不全	0-0.3	0
氣胸	0-22.7(平均2.78)	0.2
暫時性荷納氏症狀	0-34.4(平均3.18)	0.12

請參考
Long-Term Assessment Of Percutaneous Stereotactic Thermocoagulation Of Upper Thoracic Ganglionectomy And Sympathectomy For Palmar And Craniofacial Hyperhidrosis In 1742 Cases p.968-969 Reference 1,3,4,6,8,10,11,12,15,16,17,18,19,20,22,24,25,26,29,30,31,32,33,35,36,38,39,40,41,42,44,45,48,50,53

圖１為人體皮膚正面及背部皮肌節，即交感神經之節後神經纖維伴隨背脊神經纖維，支配身體的表皮，呈節狀分布之情形，例如第四對及第十對胸交感神經節各支配乳頭及肚臍部位。　

為何阻斷交感神經後會有代償性出汗？

因阻斷胸交感神經手術造成中斷負反饋資訊到中樞神經系統，故輸出正回饋訊息到汗腺，而造成的反射性出汗(或稱代償性或轉移性出汗)，代償性出汗作用為調節體溫，其汗量視情緒緊張度、環境溫度、個人體質、治療部位及身體活動量不同有所差異，若術後手汗量大幅減少，身體又沒有代償性出汗協助調節體溫，反而有可能會造成中暑。

代償性出汗分成四等級：

代償不顯著	在熱天時只有無害的出汗（冷天時不出汗），此現象為環境溫度下正常的生理反應。
輕度代償	比治療前增加少量，但不影響日常生活。
中度代償	汗量比治療前增加，輕度影響日常生活，且困擾患者。
嚴重代償	汗量明顯增加，嚴重影響日常生活及工作，患者後悔接受交感神經切除手術。

手汗患者體質：分成典型與非典型，治療後代償性出汗程度不同

治療交感神經位置，為決定代償性出汗程度之關鍵因素

反射性出汗或稱代償性出汗的機轉

• 從神經解剖學上，手掌的汗腺由第一至第八胸交感神經節所支配。在2004年之前，以治療第二胸(T2)或第二及第三胸(T2+T3)交感神經為主，因為「在高位(T2)止斷，容易造成較嚴重的代償性出汗」。

• (1) 當做T2(第二胸交感神經)止斷手術時，因中斷大部分負反饋資訊到中樞神經系統，故輸出正回饋訊息到汗腺最強，因而造成最嚴重的反射性出汗(以前稱代償性或轉移性出汗)。

  而過去做傳統胸交感神經切除術(ETS)時是以止斷T2為主或T2+T3，因阻斷位置靠近T1，造成荷納氏症狀的機率也較高。

• 

  (2)當做T3(第三胸交感神經)止斷手術時，因中斷較T2少的回饋訊息，因此輸出正回饋訊息較弱，反射性出汗較T2不嚴重。

  (3)當做T4(第四胸交感神經)止斷手術時，大部分的輸入負回饋訊息被保留，因此反射性出汗最少或不顯著，但統計上手掌汗量減少的效果較T3少。

目前在台灣典型手汗症患者大多選擇治療T3，治療T3術後８５％代償為輕度或不顯著，若想要降低代償性出汗，非典型患者也可以降低治療交感神經的位置，如T4。  

圖１參考自 THE CIBA COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS Volume 1 Nervous System Part I Anatomy and Physiology FRANK H. NETTER, M.D. 1983
Fig 2,3,4 參考自The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism for compensatory hyperhidrosis: experience with 464 cases S.-H. Chou, E.-L. Kao, C.-C. Lin, Y.-T. Chang, M.-F. Huang, 2006

手汗症治療T3與T4之療效

術後療效因個人體質與治療交感位置而不同，因醫療法規限制，網路上無法進行醫療診斷，患者須至門診由醫師親自診斷評估。

表一說明見註１，如何選擇T3或T4療程，應就個人因素考量，如期望手汗改善程度、代償可接受程度、生活環境溫度、工作環境溫度、工作型態、日常活動狀態等，莊醫師依照患者個人體質與需求期望，依照過去治療臨床經驗與實際醫學統計數據進行評估分析，最後由患者自行決定治療交感神經之位置。

手汗症合併其他多汗部位是否改善?

頭臉汗治療T2或T3之療效

表二說明見註１，治療頭汗與治療手汗原理一樣，選擇T2頭臉和改善顯著，治療T3則因個人體質不同，頭臉汗改善程度有所差異，須至門診由醫師親自診斷評估。

了解不同類型個案術後分享

註１立體定位療法燒灼T3或T4交感神經，治療173位手汗患者經莊醫師親自電訪，完成追蹤156位，患者術後手汗改善情形、代償性出汗、復發率、滿意度及後悔率之統計表，100位進行燒灼T3中，患者年齡由15至55歲平均25.3歲；男性64位，女性36位；追蹤期1-13個月(平均5.8個月); 56位進行燒灼T4中，患者年齡由14至41歲平均24.3歲；男性37位，女性19位，追蹤期1-18個月（平均7.4個月）。

照護方式

一、立體定位燒灼上胸交感神經常見症狀及治療

1. 牽連痛(Referred Pain)

          (1) 第三胸肋間肌的位置有間斷性疼痛或刺痛

          (2) 一個月內請勿提重物、劇烈運動

          (3) 冷熱敷進針處，第一週冰敷，每日3次、每次15分鐘。第二週改熱敷，每日1-2次，每次10分鐘，直到不痛為止。

          (4) 需要時口服止痛藥及胃藥，備5天份，另2顆為強力止痛藥。

2. 第三胸肋間神經灼傷(Causalgia )

          (1) 用細條綿花輕觸第三胸肋間神經的皮肌節，會有麻感或觸覺異常

          (2) 口服維他命B1, 50mg及B12, 0.5mg每日3次，每次各1粒，直到不麻為止

3. 胸交感神經切除手術後神經痛(Postsympathectomy neuralgia) 較少

          (1) 第三胸肋間神經皮肌節處有連續性燒灼痛，有時晚上更痛

          (2) 通常7-10天出現，數週到3個月自動消失，消失前可能相當困擾

4. 如第4-5天手又濕，此為過敏現象，約3天自行消失，不必緊張

二、二個進針點擦藥膏並蓋紗布，前3天請保持乾燥，第4天不必貼OK繃

經過6個月穩定期後，術後手掌剩餘汗量

1. 治療T3的患者大部分減少7-8成手汗，在室溫21-24°C 時，手掌平均剩餘汗量約治療前的25.7%，環境溫度高於24°C，手掌剩餘汗量還會增加，類似正常人手掌的汗量（註１）。
2. 少部分患者，手掌剩餘的汗量少於25%，比正常人乾爽些。
3. 另一小部分的患者，手掌剩餘汗量較多，可能達40-50%，但代償不變，這是胸交感神經調整較多之故，因個人體質不同的關係，少部分人天生T1 及 T2 控制的手掌汗量較多，患者如果想要手掌更乾爽，必須治療T2，但有 7%以上產生重度代償，若再治療T3 是無效的，因T3 已完全被破壞。
4. 治療T3約2.1%患者，手掌剩餘汗量約 80%(約減少20%)，代償減少或消失，手汗復發並非治療無效，乃因交感神經的神經纖維再生或有神經繞道，經回診酒精測試確定為復發非調整者，可免費再治療T3。

為何術後手汗可能復發?

手汗復發是因為交感神經纖維再生或側枝繞道，根據統計手汗復發之發生率：ETS約4%，立體定位療法約2.1%（註２），沒有任何方法避免，但選擇立體定位療法不必擔心復發問題，可安全地再次治療。

手汗復發主要原因：交感神經纖維再生，交感神經系統是由交感神經節及神經幹組成，神經節是由神經細胞組成，而神經細胞(neuron cell包括腦細胞,脊髓內細胞)燒死後是不能再生。交感神經幹是由神經纖維組成，神經纖維與周圍神經一樣是有再生能力的。

手汗復發少見原因：交感神經側枝繞道 此情形較為罕見，神經一旦受損後，人體自動發展「側枝纖維」，彌補原有功能，這就像主幹道斷了，行人會繞道走出其他路徑一樣。

預約門診提醒：

1. 預約日期前一天，護理師會電話及簡訊提醒，請回覆確認可否上午９點準時出席，若未能回覆將視同取消預約，名額將由後補遞上。
2. 若已預約門診欲改期或取消，請於至少前一天通知。
3. 若已確定出席者，門診當日無故未到失約者將取消未來預約資格。
4. 當天依約門診遲到者可能沒有聽到完整療程說明，治療順序遞延，以確保醫療品質。

註１Objective evaluation of patients with palmar hyperhidrosis submitted to two levels of sympathectomy: T3 and T4 Augusto Ishy,*, Jose Ribas Milanez de Camposa, Nelson Wolosker’, Paulo Kauffmanb, Miguel Lia Teddes, Camila Ribeiro Chiavonis, Fabio Biscegli Jatenea Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 12 (2011) 545-549
註２請參考Long-Term Assessment Of Percutaneous Stereotactic Thermocoagulation Of Upper Thoracic Ganglionectomy And Sympathectomy For Palmar And Craniofacial Hyperhidrosis In 1742 Cases, p.968-969 References 3, 12, 21, 22, 23, 25, 34, 36, 40, 45, 53